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Endométriose

L’endomètre correspond au tissu qui tapisse l’intérieur de l’utérus, dite la cavité utérine. Sous l’effet des hormones (œstrogènes), au cours du cycle, l’endomètre s’épaissit en vue d’une potentielle grossesse, et s’il n’y a pas fécondation, il se désagrège et saigne. Ce sont les règles.

L’endométriose se caractérise par la présence de tissu semblable à l’endomètre, hors de la cavité utérine. Du fait de l’inflammation créée par ce tissu lors de la période de règles, l’endométriose provoque alors des lésions, des adhérences (accolement des organes entre eux) et des kystes ovariens (endométriomes) dans les organes colonisés. L'endométriose se manifeste ainsi chez les femmes en âge de procréer (c’est-à-dire en période d’activité génitale), parfois dès l’adolescence. C'est une maladie chronique qui régresse à la ménopause.

L’endométriose est une maladie gynécologique fréquente qui touche près de 10 à 20 % des femmes et demeure une maladie complexe. Il n’y a pas une mais “des” endométrioses car cette maladie ne se développe pas de la même façon d’une femme à l’autre. L'endométriose peut passer inaperçue et sans conséquence sur la fertilité. Dans certains cas, l'endométriose est indolore mais a un retentissement sur la fécondité. Son diagnostic est alors posé lors d'un bilan d’infertilité. Lorsque les symptômes sont présents, c'est la douleur qui domine. Son intensité n'est cependant pas corrélée à l'importance des lésions d'endométriose.

L’échographie par voie vaginale est l’examen de choix pour le diagnostic et pour un bilan précis de l'endométriose, y compris dans ses localisations digestives. Elle permet de détecter des lésions d’endométriose soit sous la forme d’images inhabituelles aux niveaux des organes soit par l’association de signes évocateurs d’endométriose tels que la perte de mobilité des organes (adhérences) ou la présence de douleur à certains points précis. Il arrive que ces observations soient tout à fait normales, sans que le diagnostic d’endométriose soit écarté pour autant. En cas d’atteinte profonde, d’autres examens d’imagerie peuvent préciser le nombre et la profondeur de ces atteintes, comme une IRM, un coloscanner, un uroscanner ou une échoendoscopie rectale.

Il existe plusieurs formes d’endométriose :

L’adénomyose est usuellement définie comme étant de l’endométriose interne à l’utérus, c’est-à-dire du tissu endométrial dans le myomètre, la paroi musculaire de l’utérus. C’est une pathologie bénigne et fréquente. Il existe une association entre l’endométriose pelvienne et l’adénomyose dans 6 à 20 % des cas mais il n’y a pas de généralité. Une femme peut avoir de l’adénomyose sans avoir d’endométriose. Et vice versa. L’adénomyose n’est responsable d’aucun symptôme dans 2 cas sur 3. L’adénomyose peut être responsable de règles très abondantes et longues (ménorragies), de douleurs liées aux cycles (dysménorrhées), de pertes de sang en dehors de la période des règles (métrorragies).

L’endométriose superficielle correspond à de l’endométriose sous la forme de dépôts sur le tissu entourant les organes, appelé le péritoine. Elle peut être responsable d’inflammation menstruelle et d’adhérences expliquant le caractère douloureux. Ce type d’endométriose est difficilement identifiable par les examens d’imagerie car les lésions ne sont pas visibles. Cependant, celle-ci peut être évoqué par des signes subjectifs comme la perte de mobilité des organes (signe d’éventuelles adhérences) ou la présence de douleur à certains points précis lors de l’examen échographique.

L’endométriome correspond à un kyste d’endométriose au niveau de l’ovaire

L’endométriose profonde ou « sous-péritonéale » correspond à l’infiltration en profondeur, sous le péritoine, des lésions d’endométriose. Elle peut correspondre à une atteinte des ligaments en arrière de l’utérus (ligaments utéro-sacrés), le vagin, la vessie, l’uretère ou le tube digestif.

Fibromes

Les fibromes ou léiomyomes utérins sont des tumeurs bénignes qui apparaissent dans le muscle de l'utérus.

Leur emplacement est variable. Ils peuvent se développer à l’intérieur du tissu musculaire utérin (fibrome intramural), déformer la surface extérieure de l’utérus (fibrome sous-séreux), se développer dans la cavité utérine (fibromes sous-muqueux).

La taille des fibromes est variable. Certains fibromes utérins sont de taille microscopique, d’autres peuvent occuper tout l’utérus et pèsent plusieurs centaines de grammes. Leur nombre est également variable. Il est possible qu’un seul fibrome se développe mais, généralement, plusieurs apparaissent simultanément.

Les fibromes utérins ne déclenchent souvent aucun symptôme. Toutefois, ils peuvent engendrer des saignements gynécologiques anormaux et des douleurs pelviennes.

Déterminer la localisation et la taille des fibromes est essentiel pour estimer s’ils peuvent être responsable de vos symptômes et guider le type de traitement si besoin.

L’échographie permet de réaliser une « cartographie » des fibromes. Un fibrome utérin est décrit en fonction de sa localisation dans l’utérus (classification FIGO). Lorsque les fibromes sont trop gros ou trop nombreux, la réalisation d’une IRM peut être proposée.

Parfois, il peut exister un doute sur la présence d’un fibrome dans la cavité utérine (fibrome sous-muqueux). Dans ce cas, une hystérosonographie (lien hystérosonographie) ou une hystéroscopie pourront être proposées.

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Pour 5 à 20% des femmes, l’utérus peut avoir une forme inhabituelle, on parle alors de malformation utérine.

Ces malformations sont rarement responsables de symptômes, et le plus souvent sont diagnostiquées au cours d’une échographie de manière fortuite, dans le cadre d’un bilan d’infertilité, de fausses couches ou d’accouchement prématuré.

Celles-ci peuvent être associées à des malformations du col de l’utérus, du vagin et parfois des reins. Certaines malformations de l’utérus sont considérées comme variante de la normale car sans conséquence pour la femme.

L’échographie 3D est maintenant considérée comme l’examen de référence pour le diagnostic de ces malformations.

Oncologie

L’échographie pelvienne permet la recherche et le bilan de tumeur de l’utérus ou des ovaires. Elle permet de déterminer l’éventuel caractère malin des tumeurs et de guider les éléments complémentaires à réaliser.

Au niveau de l’utérus :
- Le col : le dépistage du cancer du col repose sur la pratique régulière des frottis. Lorsqu’une pathologie est détectée, l’échographie permet d’estimer l’étendue de la lésion en profondeur dans le col et surtout son extension sur les organes de voisinage (vagin, corps utérin, ovaires, péritoine, rectum, vessie).
- L’endomètre : l’échographie est l’examen de première ligne lorsque surviennent des saignements gynécologiques anormaux en particulier après la ménopause.
- Le myomètre : l’immense majorité des lésions du myomètre sont des léiomyomes appelés communément fibromes (voir chapitre fibromes). Ils ne dégénèrent pas mais des exceptionnelles tumeurs malignes appelées sarcomes peuvent leur ressembler. Lorsqu’une intervention chirurgicale est programmée, l’échographie permet de guider le chirurgien dans le choix de sa technique en fonction du risque de sarcome estimé par l’échographie.

Au niveau des ovaires et des trompes :
- Les tumeurs bénignes de l’ovaire sont beaucoup plus fréquentes que les cancers de l’ovaire. Si l’échographie ne permet pas de donner la structure tissulaire d’un kyste (histologie), elle est actuellement le meilleur outil pour différentier les kystes fonctionnels, qui disparaissent dans le temps, et les kystes organiques bénins qui ne seront opérés qu’en cas de complication et les kystes soupçonnés d’être malins qui seront eux toujours ôtés.
- La découverte fortuite d’un kyste est fréquente, le plus souvent il s’agit de kystes fonctionnels ou de kystes organiques bénins. Certaines patientes prévenues d’un risque accru de cancer de l’ovaire en fonction de leurs antécédents médicaux ou de leurs antécédents familiaux pourront bénéficier d’échographie de dépistage.

Bilan oncologique dans le cadre d’un cancer du sein ou d’un cancer non gynécologique
- Certains cancers peuvent se compliquer d’atteinte portant sur les organes pelviens. L’échographie peut être utilisée pour dépister les complications gynécologiques de ces cancers. Elle permet également de rattacher des symptômes à d’authentiques pathologies gynécologiques n’ayant aucun rapport avec le cancer pour lequel la patiente est suivie.